Tel: +7 (926) 523-18-97 | Mail: perepechaev76@mail.ru               

 

ЛЮКСАЦИЯ ХРУСТАЛИКА 


                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                ЛЮКСАЦИЯ ХРУСТАЛИКА

Автор статьи: Перепечаев Константин Андреевич. Дата публикации: 03.05.2015 г. Москва

1. ЧТО ТАКОЕ ЛЮКСАЦИЯ ХРУСТАЛИКА

Люксация хрусталика – это смещение хрусталика из его нормального положения. В норме, хрусталик фиксирован множеством тонких эластичных поддерживающих волокон (ресничных связок). Ресничные связки позволяют хрусталику совершать небольшие колебательные движения и менять его кривизну (аккомодировать); но эти же связки прочно удерживают его на месте (Рис 1). 

Рисунок 1. Нормальное положение хрусталика и механизм крепления ресничных связок в капсуле хрусталика.

При разрушении связок хрусталик начинает смещаться вперед-назад, продавливая радужную оболочку (спереди) и блокируя нормальный отток внутриглазной жидкости. При этом начинает изменяться внутриглазное давление, то понижаясь, то резко повышаясь.  По мере разрыва оставшихся ресничных связок, колебательные движения хрусталика увеличиваются: он пробивает зрачковый сфинктер, проникая в переднюю камеры и разрушая эндотелий роговицы (Рис 2). В последующем, хрусталик разрушает сзади стекловидное тело. Оно начинает разжижаться (синерезис) и,  в конечном итоге, хрусталик, медленно тонет в нем, опускаясь на глазное дно (Рис 3). 

Рисунок 2. Смещение хрусталика вперед.
Рисунок 3. Смещение хрусталика назад.

Может происходить люксация, как прозрачного, так и помутневшего (катарактозного) хрусталика (Рис 4, 5).

Рисунок 4. Люксация прозрачного хрусталика              у  3-летнего Британского кота. Рисунок 5. Смещение мутного катарактозного хрусталика у 12-летнего кота.

 

ВАЖНО ПОНИМАТЬ: Люксация хрусталика – тяжелейшая патология, требующая экстренного лечения. Без эффективного лечения, которым является ТОЛЬКО ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ СМЕЩЕННОГО ХРУСТАЛИКА, пораженный глаз разрушится в 100% случаев, а тяжелый болевой синдром приведет к гибели животного (Рис 6, 7)

Рисунок 6. Люксация хрусталика у 10 летнего метиса овчарки. Глаз можно спасти, проведя  операцию. Рисунок 7. Китайская хохлатая 5 лет. Двусторонняя люксация, оба глаза разрушены в результате развития тяжелой вторичной глаукомы.

2. ПРИЧИНЫ ЛЮКСАЦИИ ХРУСТАЛИКА У СОБАК:

1.Генетически обусловленная

Основная причина люксации хрусталика у собак  (более 95% случаев) – генетически обусловленная слабость ресничных связок, поддерживающих хрусталик. Если у животного присутствует дефектный ген, обуславливающий заболевание, связки разрушатся и хрусталик оторвется в 100% случаев. Генетически обусловленная (первичная) люксация хрусталика в англоязычной литературе обозначается: PLL – Primary Lens Luxation.

Никаким способом, к сожалению, невозможно затормозить или приостановить данный процесс. Риск отрыва хрусталика возрастает пропорционально возрасту собаки. Наиболее ранние случаи отрыва хрусталика происходят в возрасте 1, 5 года, к возрасту 4-5 лет, хрусталик полностью отрывается у всех собак имеющих дефектный ген. В России наиболее часто заболевание встречается у следующих пород собак: минибуль (миниатюрный бультерьер), китайская хохлатая собака, Джек-Рассел-терьер, ягд-терьер, фокс-терьер. Эти породы относятся к группе высокого риска и ОБЯЗАТЕЛЬНО должны проходить генетическое тестирование (генетический тест на PLL – первичная, генетически обусловленная люксация хрусталика).  Периодически заболевание встречается у пород:  вест-хайленд-уайт терьер, йоркширский терьер, чихуахуа, шарпей. ЛЮКСАЦИЯ ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДАННОЙ ПРИЧИНОЙ  - ВСЕГДА ДВУСТОРОННЯЯ.

ВАЖНО ПОНИМАТЬ:

У собаки, с наличием гена, обуславливающего развитие заболевание отрыв хрусталика НЕИЗБЕЖЕН и ОПЕРАЦИЯ, как ЕДИНСТВЕННЫЙ способ сохранить глаз и зрение НЕИЗБЕЖНА. Начиная с 1,5 летнего возраста, собаки с дефектным геном должны каждые 3-4 месяца проходить обследование у офтальмолога. Операцию, причем сразу на ОБА глаза, необходимо делать при первых же признаках смещения хрусталика. Именно проведение операции в как можно более ранние сроки, позволяет достичь наилучших зрительных результатов. Тактика ожидания полного смещения хрусталика не только бессмысленна, но и значительно увеличивает риск потери глазного яблока и безвозвратной потери зрительных функций.  

2. На фоне формирования катаракты

При формировании катаракты, особенно на стадии зрелой и перезрелой катаракты, происходит дегенерация связок, поддерживающих хрусталик. В конце концов, дегенерированные связки разрываются и мутный (катарактозный) хрусталик смещается (люксирует). Данное явление чаще всего наблюдают у собак с катарактой в возрасте старше 12-13 лет. Как правило, люксация катарактозного хрусталика происходит на фоне активного внутриглазного воспалительного процесса и полной потери зрительных функций. Подобное явление может возникнуть и непосредственно на операции по удалению катаракты у пожилой собаки. В этом случае, прогноз намного лучше, если врач может сразу в ходе операции изменить технику и перейти с факоэмульсификации катаракты на удаление люксированного хрусталика (интракапсулярную экстракцию) (Рис 8). В ПОДОБНОМ СЛУЧАЕ ЛЮКСАЦИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ОДНОСТОРОННЕЙ. 

Рисунок 8. Люксация катарактозного хрусталика в процессе факоэмульсификации и его удаление.

                                                                                                                                                                                                 3.Люксация хрусталика в результате механического воздействия

Люксация хрусталика может произойти в результате резкого точечного удара непосредственно в стенку глазного яблока (резкий хлесткий удар веткой, палкой или поводком и т.п.). В этом случае хрусталик может оторваться (люксировать), однако подобные травмы всегда сопровождаются тяжелыми внутриглазными повреждениями и, как правило, не только зрение, но и глаз спасти не удается.

Другим случаем люксации из-за механического воздействия, является смещение и отрыв хрусталика в результате роста внутриглазной опухоли или при перерастяжении стенки глазного яблока при терминальной глаукоме. В этих случаях также сохранение зрительных функций, а иногда и глазного яблока невозможно.

3. ПРИЧИНЫ ЛЮКСАЦИИ ХРУСТАЛИКА У КОШЕК:

У кошек генетическая причина люксации хрусталика не доказана, и смещение хрусталика чаще всего происходит по двум причинам:

1. Люксация на фоне хронического увеита

У молодых животных (до 2-3 лет) поддерживающие хрусталик связки разрушаются на фоне хронического воспалительного процесса сосудистой оболочки глаза (увеита). К группе риска относятся кошки, носители хронических вирусных инфекций (лейкоз, иммунодефицит, коронавирус). Данные вирусы могут самостоятельно провоцировать увеит, что может вызвать разрушение связок и люксацию хрусталика. Люксация хрусталика возможна и у совсем молодых котят (в возрасте 3-7 месяцев) (Рис 9, 10). ПРИ ДАННОЙ ПРИЧИНЕ, ЛЮКСАЦИЯ ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕГДА – ДВУСТОРОННЯЯ. 

                    Рисунок 9. Люксация хрусталика                   у  4,5 месячного  британского котенка. Рисунок 10. Люксация хрусталика у 3-х летнего британского кота. На фото хорошо видны растянутые ресничные отростки.

2. Люксация хрусталика у пожилых кошек

Наиболее часто, у кошек люксация хрусталика происходит в возрасте старше 11-12 лет, особенно у крупных кошек. Вероятная причина люксации в этом возрасте – ослабшие с течением времени связки и очень большая масса хрусталика у пожилых кошек. Группой риска являются кошки, носители хронических вирусных инфекций (см. выше). Частые пациенты с подобной патологией -  кошки в возрасте 15-17 лет (Рис 11, 12). В ПОДОБНЫХ СЛУЧАЯХ ЛЮКСАЦИЯ ЧАЩЕ ДВУСТОРОННЯЯ, НО МОЖЕТ БЫТЬ ОДНОСТОРОННЕЙ. 

Рисунок 11. Двусторонняя люксация хрусталика у  14-летнего Сиамского кота. Рисунок 12. Двусторонняя люксация хрусталика у 16-летнего Корниш-рекса.

У кошек, как и у собак, люксация хрусталика на фоне длительного формирования катаракты или механического воздействия также возможна.

ВАЖНО ПОНИМАТЬ:

При принятии решения об удалении люксированного хрусталика у кошек, важнейшим фактором, определяющим потенциальный успех операции, является исследование на хронические вирусные инфекции кошек (лейкоз, иммунодефицит, коронавирус). При выявлении данных инфекций, прогноз на сохранение глаза ПЛОХОЙ, даже при хорошо технически проведенной операции.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ПАТОГЕНЕЗ ЛЮКСАЦИИ ХРУСТАЛИКА

Самые ранние клинические признаки смещения хрусталика – это появление в зрачковом отверстии фрагментов разорванных ресничных связок и тяжей стекловидного тела. Данный признак может быть заметен только офтальмологу и при исследовании на специальном оборудовании. Заметить это невооруженным глазом – невозможно. Несмотря на то, что данный признак свидетельствует о начале смещения хрусталика, общее состояние глаза может при этом оставаться совершенно нормальным (нормальная работа зрачка, хорошие зрительные функции, нормальное ВГД и т.д.) (Рис 13, 14).  

Рисунок 13. Фрагменты разорванных ресничных связок в зрачковом отверстии Китайской хохлатой собаки (фото под операционным микроскопом). Рисунок 14. Разорванные ресничные связки и тяжи стекловидного тела в зрачковом отверстии у минибуля (фото под операционным микроскопом).

ВАЖНО ПОНИМАТЬ:

Это самая ранняя стадия процесса и самый лучший и безопасный период для проведения операции.

По мере развития процесса хрусталик может смешаться вперед, полностью выпадая в переднюю камеру. При этом повреждается эндотелий (внутренний слой) роговицы и развивается отек роговицы. Нахождение хрусталика в передней камере хорошо заметно невооруженным глазом (Рис 15, 16). Характерным признаком люксации хрусталика является наличие хорошо заметного пространства между краем хрусталика и зрачком – так называемый афакичный полумесяц (Рис 17, 18). 

Рисунок 15. Люксация хрусталика в переднюю камеру у Китайской хохлатой собаки (фото под операционным микроскопом). Рисунок 16. Люксация хрусталика в переднюю камеру у минибуля (фото под операционным микроскопом).
Рисунок 17. Афакичный полумесяц при люксации хрусталика у 10-летнего Метиса овчарки. Рисунок 18. Схема формирования афакичного полумесяца при люксации хрусталика.

ВАЖНО ПОНИМАТЬ:

На данной стадии процесс люксации уже сопровождается серьезными патологическими изменениями внутри глаза: колебания внутриглазного давления; нарушение гемодинамики в сосудистой оболочке глаза; нарушение питания и повреждение сетчатки в результате гидродинамических колебаний при перемещении хрусталика и т.д. На этой стадии необходимо НЕМЕДЛЕННО ОПЕРИРОВАТЬ.

В некоторых случаях, при смещении хрусталика вперед, он блокирует отверстие зрачка, что делает невозможным отток внутриглазной жидкости в переднюю камеру. Данное явление называется: зрачковый блок (Рис 19, 20)

Рисунок 19. Механизм формирования зрачкового блока при смещении хрусталика. Рисунок 20. Сужение иридо-корнеального угла (ИКУ), блокада зрачкового отверстия и выгибание радужной оболочки вперед при зрачковом блоке.

Подобное состояние является крайне опасным, происходит резкое повышение внутриглазного давления (до 98 мм рт.ст.), возникает тяжелый болевой синдром. В течение 48 часов, из-за крайне высокого давления происходит необратимая атрофия сетчатки и зрительного нерва. В некоторых случаях на фоне тяжелого болевого синдрома может произойти гибель собаки. Клинические признаки зрачкового блока – застывший, не реагирующий на свет зрачок; мутная (отечная роговица), резкий болевой синдром, угнетение, в некоторых случаях летаргия (Рис 21, 22). 

Рисунок 21. Китайская хохлатая, люксация, зрачковый блок. Внутриглазное давление более 50 мм рт.ст. Рисунок 22. Минибуль, люксация, зрачковый блок. Внутриглазное давление более 60 мм рт.ст.

ВАЖНО ПОНИМАТЬ:

Операция на стадии зрачкового блока представляет крайне высокий риск. Из-за резкого падения внутриглазного давления в момент извлечения хрусталика, возникает сильное кровотечение из внутриглазных сосудов. Кровотечение может быть настолько сильным, что способно вызвать отслоение сетчатки и тотальный гемофтальм с потерей глаза. Операцию при люксации хрусталика должен выполнять только высококвалифицированный микрохирург. Операцию при зрачковом блоке относят к операциям высшего уровня сложности. Процент осложнений, к сожалению, очень высок.

Если с момента люксации хрусталика прошло более 10 -14 дней, внутри глазного яблока происходят необратимые патологические изменения. Хрусталик либо разрушает стекловидное тело и медленно опускается на глазное дно, что сопровождается необратимым воспалением сосудистой оболочки и дальнейшим развитием эндофтальмита (Рис 23). Либо происходит блокада оттока внутриглазной жидкости и развитие терминальной глаукомы (Рис 24). 

Рисунок 23. Терминальная глаукома у карликового пинчера. Внутри глаза просматривается люксированный хрусталик. Рисунок 24. Китайская хохлатая. Хрусталик люксирован более 2-х месяцев назад. Внутриглазная жидкость мутная, признаки тяжелого воспаления сосудистой оболочки. Хрусталик лежит на глазном дне. Умеренный отек роговицы.

И то и другое состояние является необратимым. К сожалению, на данной стадии операции по сохранению зрения или глазного яблока невозможны. Как правило, единственным вариантом является проведение интраокулярного протезирования или удаление глаза.

ВАЖНО ПОНИМАТЬ:

Хирургическое лечение люксированного хрусталика, проведенное своевременно и качественно, позволяет сохранить глаз и восстановить зрительные функции. В случае, когда время оптимального проведения операции упущено, к сожалению, спасти глаз и зрение практически невозможно.

                                                                               НАЖМИТЕ ДЛЯ ПРОСМОТРА ВИДЕО (МИНИБУЛЬ, PLL)

Автор статьи: Перепечаев Константин Андреевич. Дата публикации: 03.05.2015 г. Москва

      ВСЕ ПРАВА ЗАЩИЩЕНЫ. При использовании материала статьи частично или полностью, указание Ф.И.О.   автора, названия статьи и ссылки на сайт: www.cataract-dog.ru является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ.